Date : 04 octobre 1915 Departement : 70 Haute-Saône Ville : Gray et Vesoul Commentaire: Sans filigrane. Imprimé en bleu, fond rose. Deux signatures ("Le Trésorier" et "Le Président"), valeur et numéro en noir. X. PERROUX & FILS en bas à gauche, MACON en bas à droite / Imprimé en bleu et rose. Remboursement : 01 janvier 1921